CAMINHADA POPULAR NA NATUREZA CIRCUITO DE BODOQUENA – MATO GROSSO DO SUL - HOTEL FAZENDA BETIONE -

CAMINHADA POPULAR NA NATUREZA

CIRCUITO DE BODOQUENA – HOTEL FAZENDA BETIONE

Nossa próxima aventura será realizada em Bodoquena - Mato Grosso do Sul,  no dia 10/06,

confiram abaixo  a ficha de inscrição e demais informações.reservas@hotelfazendadobetione.tur.br

Fone. 067 9912-2666-9965-6265-

Campo Grande – Inscrição -Escola Latino -13 de Maio sl 23

Fone . 067 30268426 ( horário Vespertino ) –e-mail-vitoria.ongvitoriaregia@gmail.com

Ficha de inscrição

Nome: Municipio____________________________________________________________________

RG: _CPF: ________________________ Idade__________

End.res n. ________________________________________

End Com _____________________________ Estado:__

Fone res_____________________ Fone com:_ Celular:_ ______________

Fone p/ recados:________________________________

Tipo sangüíneo:_

É alérgico (a):_____ sim ___ __ não a que:__________________________

Possui alguma doença que necessita de cuidados especiais: _______ Sim ____ __ não

Qual?_______________________________________________________________

Toma algum tipo de medicamento? _________ Sim ____________ Não

Controlado _________ Sim __________ não Qual? _______________

Pratica algum esporte?____ Sim _______ não Qual? _______________

Freqüenta alguma academia? ______ Sim __ ___ não

Já realizou alguma caminhada longa? Sim _____ não

E-mail: _


TERMO DE RESPONSABILIDADE


Eu, _ portador do RG:___ _____________ e do CPF:_ ________________________, declaro a quem possa interessar que não sou portador de nenhuma doença que me impossibilite de realizar a caminhada e também isento a organização da responsabilidade sobre qualquer tipo de acidente que venha acontecer com a minha pessoa.

Sem mais firmo o presente. / __ /_ /2012____.
___________________________ ___________________________

Assinatura Assinatura do responsável

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RECIBO

DATA: ____ /_____/________.

NOME: _________________________________

VALOR: R$ ____________.


10/06/2012.

Deposito no Valor R$ 45.00 inclui camiseta abada –c/c-n.660-1-AG-1482-B.Bradesco.

Ônibus –Valor R$ 25.00 deposito –c/c n 0064600-8 AG-n.2201-2 B. Bradesco

Bodoquena – Inscrição: Hotel Fazenda Betione –e-mail


Rua. 13 de maio - Escola Latino Americano sl 23

Fone 067 30268426 e-mail vitória.ongvitoriaregia@gmail.com horário atendimento 13:30 as 17:30